Aanmeldingsformulier Meetpoint for kids
|
| Gegevens ouders/verzorgers |
| Naam ouder/verzorger | |
| Adres en huisnr * | |
| Postcode * | |
| Woonplaats * | |
| Telefoonnummer * | |
| Tel. overdag * | |
| E-mail | |
|
| Gegevens kind |
| Voornaam kind * | |
| Achternaam kind * | |
| Geboortedatum * | |
| Geslacht * | Jongen
Meisje
|
| |
| Mijn kind heeft | Autisme / ASS
ADHD / ADD
ODD
GTS
LVG (licht verstandelijke beperking)
|
| Anders, nl. | |
|
| Persoonsgebonden Budget (PGB) * | Wel PGB
Geen PGB
|
|
| Aanmelden voor * | Weekendopvang
Verkorte weekendopvang
Vakantieopvang
Begeleiding Groep (zonder verblijf)
|
|
| Voorkeur park (gereduceerde) weekendopvang en begeleiding groep | Niet van toepassing
De Beekse Bergen, Hilvarenbeek
De Kempervennen, Westerhoven
Het Meerdal, America
Het Heijderbos, Heijen
De Eemhof, Zeewolde
De Huttenheugte, Dalen
Duinrell, Wassenaar
Park Zandvoort, Zandvoort
|
|
| Wanneer wilt u starten? * | |
|
| Heeft u interesse in | Thuisbegeleiding
Begeleid wonen
Crisisopvang
PGB ondersteuning/administratie
|
|
| Vragen of opmerkingen | |
Om onze dienstverlening verder te verbeteren, willen wij u vragen om hieronder te vermelden hoe bij ons terecht bent gekomen. |
| U kent ons via | Bureau Jeugdzorg
CIZ
Stichting MEE
Lezing Geef me de 5
Familie/vrienden/kennissen
Ander onderdeel Meetpoint Group
Google/Bing/Yahoo/etc.
Startpagina.nl
|
| Anders, via | |
| * Is een verplicht veld |
  | |
Vul de hierboven weergegeven code in, in het veld ernaast.
Dit is om geautomatiseerde inschrijvingen te voorkomen. |
|
Printvriendelijke pagina