Aanmeldingsformulier Meetpoint for kids
|
| Gegevens ouders/verzorgers |
| Naam ouder/verzorger | |
| Adres en huisnr * | |
| Postcode * | |
| Woonplaats * | |
| Telefoonnummer * | |
| Tel. overdag * | |
| E-mail | |
|
| Gegevens kind |
| Voornaam kind * | |
| Achternaam kind * | |
| Geboortedatum * | |
| Geslacht * | Jongen Meisje
|
| |
| Mijn kind heeft | Autisme / ASS ADHD / ADD ODD GTS LVG (licht verstandelijke beperking)
|
| Anders, nl. | |
|
| Persoonsgebonden Budget (PGB) * | Wel PGB Geen PGB
|
|
| Aanmelden voor * | Weekendopvang Verkorte weekendopvang Vakantieopvang Begeleiding Groep (zonder verblijf)
|
|
| Voorkeur park (gereduceerde) weekendopvang en begeleiding groep | Niet van toepassing De Beekse Bergen, Hilvarenbeek De Kempervennen, Westerhoven Het Meerdal, America Het Heijderbos, Heijen De Eemhof, Zeewolde De Huttenheugte, Dalen Duinrell, Wassenaar Park Zandvoort, Zandvoort
|
|
| Wanneer wilt u starten? * | |
|
| Heeft u interesse in | Thuisbegeleiding Begeleid wonen Crisisopvang PGB ondersteuning/administratie
|
|
| Vragen of opmerkingen | |
Om onze dienstverlening verder te verbeteren, willen wij u vragen om hieronder te vermelden hoe bij ons terecht bent gekomen. |
| U kent ons via | Bureau Jeugdzorg CIZ Stichting MEE Lezing Geef me de 5 Familie/vrienden/kennissen Ander onderdeel Meetpoint Group Google/Bing/Yahoo/etc. Startpagina.nl
|
| Anders, via | |
| * Is een verplicht veld |
 | |
Vul de hierboven weergegeven code in, in het veld ernaast. Dit is om geautomatiseerde inschrijvingen te voorkomen. |
|